Osteoartrose do Joelho

INTRODUÇÃO
A artrose do joelho é uma doença freqüente no dia-a-dia do nosso consultório. Pode ser de origem primária ou secundária, tendo apresentação ou acometimento de uma ou mais articulações. Dor, deformidade e edema do joelho são queixas frequentemente observadas nos pacientes. A dor pode ser originada de diversos sítios anatômicos, incluindo a membrana sinovial, a cápsula articular, os músculos e ligamentos periarticulares, o periósteo e o osso subcondral. Apesar da artrose ser reconhecida como uma causa não inflamatória de artrite, mecanismos inflamatórios de dor podem estar presentes nesta condição. O manejo da artrose, portanto, envolve uma variedade de opções. Pacientes podem se beneficiar de uma combinação de diferentes formas de tratamento, como o conservador, medicamentoso e não-medicamentoso, ou cirúrgico.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Diversas modalidades de tratamento não medicamentoso podem ser utilizadas, incluindo manipulação osteopática, fisioterapia, exercícios, uso de órteses, bengalas ou muletas. O fortalecimento muscular provê estabilidade articular e pode diminuir a dor, sendo um importante aliado no tratamento conservador.  Para pacientes com deformidade em varo, uso de joelheiras ou órteses com apoio em valgo podem auxiliar na redistribuição de forças no joelho. A perda de peso também está relacionada como um importante papel na diminuição da dor, seja pela diminuição da carga na articulação, bem como na diminuição de substâncias sintetizadas pelos adipócitos que aumentam a degradação da cartilagem. Um estudo recente de 316 pacientes onde a combinação de exercícios com perda de peso (perda média de 4,6 kg) em pacientes obesos com OA, demonstrou melhora significativa na função física e redução maior da dor, quando comparada a perda de peso isolada.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO
AINEs tópicos – a administração de cremes com AINEs no tratamento de pacientes com OA é comum. Um estudo duplo-cego prospectivo utilizando  creme com ibuprofeno a 5% em 25 pacientes com OA do joelho mostrou alívio da dor após 7 dias, comparado com pacientes que receberam placebo. No final do período de tratamento, 84% responderam favoravelmente à terapia, onde somente 40% daqueles em uso do placebo melhoraram.
Pacientes (N = 258) com OA do joelho em uma análise de dois estudos clínicos randomizados e duplo-cegos receberam duas aplicações diárias de diclofenaco tópico ou placebo. A intensidade da dor diminuiu em média 59% no grupo com diclofenaco e 29% no grupo com placebo. Ressaltam os autores porém, que o uso prolongado de diclofenaco pode levar a irritação cutânea e distúrbios gastro-intestinais.

TRATAMENTO INTRA-ARTICULAR
Corticóide intra-articular – têm sido usado por décadas como terapia adjuvante, especialmente nos casos em que inflamação local está presente e acompanhada de derrame articular. Porém, o alívio da dor com o uso de corticóide intra-articular tem duração reduzida.
Ácido hyalurônico intra-articular – aprovado pelo FDA desde 1997 para o alívio da dor da na OA. São grandes moléculas de glicosaminoglicanos que permitem que o líquido sinovial de articulações normais se comporte de maneira diferente de acordo com a carga a que são submetidos (com baixo estresse articular, os hyaluronatos são altamente viscosos, mas quando o estresse aumenta, tornam-se mais elásticos e absorvem energia com maior eficiência). Essa função flexível é benéfica à articulação com OA.
Quando os hyaluronatos são utilizados na prática clínica, a melhora dos sintomas ocorre entre 3 a 6 meses após administração. Em um estudo com 108 pacientes com OA tratados com hyaluronato intra-articular, a melhora da dor foi evidenciada em 59 (55%) pacientes por um ano após um único ciclo de tratamento. Um segundo ciclo de tratamento foi útil, porém não associado ao aumento de eventos adversos. A seleção dos pacientes é difícil, mas esta modalidade terapêutica pode ser mais útil em estágios precoces da doença, quando as alterações radiográficas não são importantes. Stitik e colaboradoresestudaram 60 pacientes que receberam hyaluronato por 5 semanas, 3 semanas e 3 semanas com programas domiciliares de exercícios. O grupo com 3 semanas mais exercícios físicos  obteve os  melhores resultados e início mais rápido do alívio dos sintomas. Efeitos adversos dos hyaluronatos intra-articulares estão relacionados ao sítio da injeção e reações pseudosépticas, como efusão, eritema e dor. Reações pseudosépticas são mais associadas quando os hyaluronatos são injetados dentro das bursas e tecido celular subcutâneo ao invés da região intra-articular. O tratamento dos pacientes com estas reações pode requerer o uso de sintomáticos orais, porém os sintomas costumam regredir em poucos dias.

ANALGESIA ORAL
AINEs – Estudos têm demonstrado a utilidade desta modalidade terapêutica para alívio da dor em pacientes com AO, porém os efeitos adversos gastrointestinais, renais e cardíacos constituem limitação para seu uso prolongado.
Sulfato de Glicosamina/Condroitina – a Glicosamina obtida a partir do exosqueleto do camarão é onipresente nas células animais e é um componente de muitas macromoléculas, como o ácido hyalurônico (uma importante substância na formação do colágeno). O uso do sulfato de glicosamina é controverso, sendo considerado um complemento alimentar nos EUA, mas uma droga de prescrição na Europa. Herrero-Beaumont e colaboradoresconduziram um estudo clínico envolvendo 318 pacientes que receberam tratamento por um período de 6 meses com glicosamina (1500 mg/dia), acetaminofeno (3 g/dia) ou placebo. Melhora substancial nos sintomas da OA do joelho foi observada nos pacientes que receberam glicosamina em comparação aos que receberam placebo. O uso de Acetaminofeno também demonstrou uma melhora maior em relação ao placebo, contudo não foi estatisticamente significante. Em pacientes com dor moderada ou intensa, o sulfato de glicosamina tem se mostrado superior no alívio da dor, comparado ao hidrocloro de glicosamina, e por sua vez, o sulfato de condroitina pode produzir um efeito aditivo benéfico na terapêutica.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
As opções de tratamento cirúrgico da osteoartrite do joelho incluem a artroscopia do joelho, as osteotomias, a artroplastia unicompartimental e a artroplastia total. A artroplastia total do joelho é um dos métodos de tratamento da OA mais estudados devido ao grande número de procedimentos realizados anualmente. Estima-se que sejam realizadas mais de 300.000 artroplastias por ano nos Estados Unidos da América. Diversos estudos comprovam a eficácia e a sobrevida a longo prazo deste procedimento, especialmente após os 60 anos, no entanto, existem relatos de menor durabilidade  em indivíduos mais jovens (< 55 anos). Devido a este fato, freqüentemente tratamentos cirúrgicos alternativos são indicados neste grupo etário mais jovem. A escolha adequada do procedimento a ser realizado depende, dentre outros fatores, da idade do paciente, do seu nível de atividade, da gravidade da doença e do número de compartimentos do joelho afetados.

ARTROSCOPIA

O tratamento artroscópico da OA é feito através do desbridamento articular, com remoção de corpos livres e fragmentos osteocondrais, meniscectomia parcial, sinovectomia limitada e ressecção de osteófitos. Trata-se de procedimento paliativo, não sendo capaz de alterar a progressão da doença. Os melhores resultados são em indivíduos com AO em estágio inicial, e que não apresentem desvio de eixo.

OSTEOTOMIA

A osteotomia deve ser considerada em indivíduos fisiologicamente jovens com OA unicompartimental associada a deformidade em varo ou valgo que desejam manter um estilo de vida mais ativo e atividade laborais, esportivas e recreativas de grande impacto, que reduziriam a sobrevida de uma artroplastia. A fundamentação biomecânica da osteotomia em indivíduos com OA unicompartimental é redistribuir a concentração de esforço na articulação e diminuir a carga sobre o compartimento articular comprometido. Revisão recente da Cochrane a respeito da osteotomia tibial alta em pacientes com deformidade em valgo e OA unicompartimental concluiu que o procedimento melhora a função e diminui a dor no joelho. A manutenção do alívio dos sintomas ocorre em cerca de 80% dos pacientes em 5 anos e em aproximadamente 50 a 60% em 10 anos permitindo o adiamento da cirurgia de substituição articular em pelo menos 7 a 10 anos em indivíduos bem selecionados. Nos pacientes com OA do compartimento lateral do joelho e deformidade em valgo, a osteotomia geralmente é realizada na extremidade distal do fêmur e sua taxa de sucesso é similar à osteotomia tibial proximal.

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL

As vantagens da artroplastia unicompartimental incluem a preservação da cinemática normal do joelho, menor morbidade perioperatória e perda sanguínea, além de reabilitação e recuperação mais rápida do paciente. As indicações clássicas do procedimento incluem: OA unicompartimental medial ou lateral, baixa demanda física, dor mínima no repouso, arco de movimento de pelo menos 90° com menos de 5° de contratura em flexão e deformidade angular menor que 15° que corrige-se de forma passiva até neutro. A seleção adequada dos pacientes associada à técnica cirúrgica meticulosa são importantes na otimização dos resultados. Séries de casos recentemente publicadas relatam resultados bons ou excelentes em aproximadamente 90% dos pacientes em um seguimento mínimo de 10 anos.

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

A principal indicação da artroplastia total do joelho é a dor de forte intensidade em repouso, que interfere com as atividades da vida diária, decorrente da OA grave e refratária ao tratamento conservador bem executado. Os pacientes selecionados para este procedimento geralmente são idosos, em que os critérios para indicação de uma osteotomia ou prótese unicompartimental não se encaixam. Quando adequadamente indicada e realizada, a artroplastia total do joelho apresenta uma sobrevida de cerca de 95% em 10 anos. Os excelentes resultados proporcionados pela artroplastia total do joelho fazem com que este procedimento demonstre ótima relação custo-efetividade e seja importante no arsenal terapêutico cirúrgico da OA do joelho.